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自発報告事象

連絡先
※お名前と連絡先は、自発報告運営者（第三者機関）のみが報告内容の確認や分析結果等のお知らせをするために使用します。
これらの情報は受付し、報告内容確認後に抹消されます。また報告内容は秘匿化されますので、個人が特定されることはありません。
*は入力必須項目です。
お名前は匿名可ですが、その場合第三者機関から連絡が取れるようご配慮ください。
e-mailまたは電話番号いずれかは必須入力項目です。
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報告事象種別を選択いただくと種別毎の登録欄が表示されます。
事象概要
図は添付ファイルで提出してください。
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事象概要
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事象概要
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報告の概要
※以下の項目全てについて記入は任意ですが、第三者機関の専門家が分析を行うために必要な項目です。 できる限り記入をお願いします。（不明な場合は「不明」と記入して下さい）
（西暦）
（西暦）
頃（日本時間）
その他の場合
その他の場合
年
うち当該施設担当年数 年
その他の場合
有の場合、その詳細
有りの場合、その詳細
前項はいの場合
その他の場合
その他の場合
報告の概要
以下の項目は任意ですが、事態の正確な把握と適切な対応策の検討のため、わか る範囲でできるだけ記入願います。
（西暦）
（西暦）
頃
その他の場合
事故の場合
地上施設の不具合の場合
その他の場合
報告の概要
以下の項目は任意ですが、事態の正確な把握と適切な対応策の検討のため、わかる範囲でできるだけ記入願います。
（西暦）
（西暦）
頃
その他の場合
事故（
その他の場合
報告の概要
※以下の項目全てについて記入は任意ですが、第三者機関の専門家が分析を行うために必要な項目です。 できる限り記入をお願いします。（不明な場合は「不明」と記入して下さい）
（西暦）
（西暦）
頃
その他の場合
その他の場合
その他の場合
その他の場合
確認主任者 年
検査員 年
作業者 年
NDT（非破壊検査）資格者 年
前項「はい」の場合
その他の場合
その他の場合
その他の場合
報告の概要
※以下の項目全てについて記入は任意ですが、第三者機関の専門家が分析を行うために必要な項目です。できる限り記入をお願いします。
（西暦）
（西暦）
頃
その他の場合
経験年数 年
現航空会社経験年数 年
搭乗機種数 機種
搭乗機種乗務割合 %
型式
座席数
乗客数
運航乗務員数
非常口数【floor level】
非常口数【window】
非常口数【tailcone】
出発空港
目的空港
出発時間
離陸からの経過時間
※X時間X分の形式で記入すること。
その他の場合
報告の概要
※以下の項目全てについて記入は任意ですが、第三者機関の専門家が分析を行うために必要な項目です。でき る限り記入をお願いします。
（西暦）
（西暦）
頃
日本時間
その他
報告の概要
※以下の項目全てについて記入は任意ですが、第三者機関の専門家が分析を行うため に必要な項目です。できる限り記入をお願いします。（不明な場合は「不明」と記入して下さい）
（西暦）
（西暦）
頃（日本時間）
その他の場合
その他の場合
年
年
年
有資格者として業務を選択された場合
「有」の場合
その他の場合
「有」の場合記入してください
特記事項など
どこから（名称） から
磁方位または方位
距離 NM
距離 NM
高度差 feet
異常の状況の詳細
航空機運航
以下は操縦士に関する任意項目です。
総飛行時間 時間
最近90日飛行時間 時間
型式飛行時間 時間
雲高 feet
視程 m
RVR m
対象
対象
その他の場合
航空機1
その他の場合
その他の場合
その他の場合
高度差 feet
舗装面の不具合
報告事象に関係した対象物に舗装面を選択したとき、下欄にできるだけ詳細を記載してください。
その他の場合
気温 °C
気温 °C
気温 °C
航空機2または（車両等）
その他の場合
その他の場合
その他の場合
高度差 feet
航空機
報告事象に関係した対象物に航空機を選択したとき、下欄にできるだけ詳細を記載してください。
有の場合「詳細」
「人数、けがの程度等」
航空機１ （自機）
出発地
目的地
車両
報告事象に関係した対象物に車両を選択したとき、下欄にできるだけ詳細を記載してください。
有の場合「人数、けがの程度等」
有の場合「詳細」
有の場合「詳細」
有の場合「人数、けがの程度等」
消火救難施設の不具合
報告事象に関係した対象物に消火救難施設を選択したとき、下欄にできるだけ詳細を記載してください。
その他の場合
その他（自由回答）
航空機2（相手機：該当する場合）
出発地
目的地
その他
事象に関する情報
高度 feet
距離 NM
磁方位 DEGREE
From
緯度
経度
水平距離 NM
高度差 feet
照明施設等の不具合
報告事象に関係した対象物に照明施設等を選択したとき、下欄にできるだけ詳細を記載してください。
その他の場合
その他（自由回答）
施設又は物件
報告事象に関係した対象物に施設又は物件を選択したとき、下欄にできるだけ詳細を記載してください。
損傷等:有の場合「詳細」
負傷者:有の場合「人数、けがの程度等」
共通項目
多忙の場合（理由）
その他の場合
共通項目
多忙の場合（理由）
その他の場合
添付ファイル
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